Referentiel PR Tunisie

1-Diagnostic precoce d'une polyarthrite rhumatoide debutante

Le diagnostic et la prise en charge de la polyarthrite Rhumatoide doit se faire en milieu rhumatologique

1. Evoquer une polyarthrite rhumatoide devant
- toute raideur articulaire matinale > 30 minutes
- et/ou un squeeze test positif
- et/ou un gonfl ement de plus de 3 articulations

2- Eliminer les affections autres que la PR

3- Rechercher les facteurs de passage a la chronicite
1- une raideur matinale > 30mn
2- duree des symptomes > 6 semaines
3- arthrite touchant au moins 3 articulations
4- arthrite les poignets ou les mains (MCP et les IPP)
5- une douleur a la pression des MTP
6- une atteinte symetrique

4- Demander les examens complementaires
- Biologiques : NFS, VS, CRP, creatininemie, transaminases & bandelette urinaire
- Immunologiques : - Anti CCP, - Facteur rhumatoide IgM (ELISA) - AAN
- Imagerie : - Rx mains + poignets de face - Rx avant-pieds de face - Rx des articulations symptomatiques - Rx Thorax & bassin de face - l'echographie et/ou l'IRM si Rx conventionnelles normales.

5- Apprecier l'activite de la PR par un score d'activite (DAS28):
moins de 2.6: rémission
de 2.6 à 3.2: faiblement active
de 3.2 à 5.1: modérément active
plus de 5.1: très active

6- Reunir les elements pronostiques

- Cliniques :
- Debut a un age jeune
- Atteinte polyarticulaire d'emblée
- Handicap fonctionnel initial (HAQ . 0,5)
- Presence au depart des criteres de l'ACR

- Biologiques :
- Syndrome infl ammatoire biologique intense
- Facteur rhumatoide fortement positif
- Presence d'Ac anti-CCP

- Radiologiques :
-Presence d'érosions precoces

2-Prise en charge therapeutique

Bilan pretherapeutique

- NFS, VS, CRP, Creatininemie, transaminases, albuminemie, phosphatases alcalines,
- Ag HBs, Ac anti HBc, Ac anti HVC,
- bandelette urinaire
- Rx Thorax,
- IDR a la tuberculine
- Test de grossesse

Methotrexate

Debuter le traitement de fond le plus precocement possible

Methotrexate per os en 1ere intention .
Dose initiale: a partir de 10 mg semaine (adapter en fonction de l'IMC et de la fonction renale) .
En cas d'insuffi sance de reponse therapeutique appreciee par le DAS28, augmenter la dose par paliers (de 2.5 a 5 mg) toutes les 4 a 8 semaines sans depasser la dose de 25 mg/ semaine. .
Prescrire 5mg d'acide folique 24 a 48h apres la prise de Methotrexate pour en ameliorer la tolerance

Methotrexate par voie parenterale (IM ou SC) En cas d'intolerance ou d'insuffi sance de reponse

Contre-indications: nephropathie, hepatopathie, leucopenie, desir de grossesse, infection

Surveillance
NFS, Transaminases, creatininemie tous les mois au cours du 1er trimestre, puis tous les 3 mois.

-En cas de contre indications, intolerance ou echec du Methotrexate d'autres traitements de fond peuvent etre utilises

Sulfasalazine

- Dose : 1 g par jour, puis augmenter par paliers hebdomadaires jusqu'a 2 a 3 g/jour

- Contre-indications : allergie aux sulfamides . grossesse

- Surveillance : NFS . Transaminases 1 fois/mois puis tous les 3 mois

Leflunomide

- Dose : 20 mg/jour (pas de dose de charge) .

- Contre-indications : insuffisance hepatique, insuffisance renale, grossesse, cancer, age < 18 ans .

- Surveillance : transaminases, creatinine et NFS tous les 15 jours/3 mois puis tous les 2 mois

Association

En cas d'echec des monotherapies
- Methotrexate + Sulfasalazine ou
- Methotrexate + Sulfazalazine + Hydroxychloroquine ou
- Methotrexate + Lefl unomide ( surveillance hepatique rigoureuse)

Les antipaludeens de synthese

PR sero negative sans lesions structurale et peu active (DAS28 <3.2) .

Dose : 200 a 400 mg/jour .

Contre-indications : retinopathie . Surveillance ophtalmologique

Les corticoides

- A prescrire au besoin en association au traitement de fond.
- Corticotherapie orale a demi vie courte, en dose unique le matin (Prednisone ou derives)
- Posologie minimale effi cace : <10 mg/j ou 0,15 mg/kg/jour
- Duree : la plus courte possible

Criteres d'eligibilite aux Anti TNF Alpha

Au cours de la PR, un traitement par anti TNF alpha pourrait etre propose, en dehors des contre-indications, devant :
- Une PR confirmee
- Un niveau d'activite de la maladie eleve (DAS28 > 5.1) constate a 2 controles successifs effectues a au moins un mois d'intervalle
- L'echec ou l'intolerance d'au moins 2 traitements de fond (dont obligatoirement le Methotrexate) prescrits en monotherapie ou en association a des doses optimales pendant une duree minimale de 3 mois.
- Situation particuliere : PR precoce d'activite elevee ou moderee, ayant une contre indication aux differents traitements de fond.

Bilan Pre anti TNF alpha

- Clinique : rechercher les contre indications
. Grossesse ou allaitement
. Infection active
. Arthrite septique ou infection profonde dans les 12 mois qui precedent
. Insuffi sance cardiaque congestive grade 3 ou 4 dela NHYA
. Maladie demyelinisante
. Affections neoplasiques de moins de 5 ans.

- Biologique : VS, CRP, NFS, transaminases, serologies des hepatites B et C,

- Immunologique : AAN; si positifs rechercher Ac anti DNA natifs.

- Rx thorax + IDR a la tuberculine + BK crachat/urines

- Rechercher une infection urinaire , sinusienne et dentaire.

Pas de hierarchie pour le choix de l'anti TNF alpha:
L'association du methotrexate ou a defaut du Leflunomide a l'anti TNF alpha est recommandee. Elle permet d'ameliorer l'effi cacite et la tolerance du traitement.

Surveillance sous traitement par anti TNF alpha

- Clinique :

- Recueil des elements necessaires au calcul du DAS28
- Recherche de signes d'intolerance

- Biologique : VS, CRP , hemogramme, transaminases
* infliximab: a chaque perfusion
* Etanercept ou adalimumab: a 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois

- Radiologique:
- Rx des mains, des poignets & des pieds de face et des articulations symptomatiques tous les ans
- Rx thorax: a 6 semaines, puis tous les 6 mois.

En cas de reponse insuffisante a un Anti TNF alpha

- soit augmenter la dose (infliximab),
- soit rapprocher les prises (infliximab, et anercept ou adalimumab)
- soit passer au rituximab
- Le Switch vers un autre anti TNF alpha peut etre discute

Rituximab Criteres d'eligibilite

Le recours au Rituximab :
- Apres echec des anti-TNF alpha (AMM Tunisienne).
- En cas de contre indication des anti-TNF alpha

Contre indication :
- Hepatite B et C

En cas de remission clinique et biologique sous biotherapies .

Debuter par la reduction puis l'arret de la corticotherapie et/ou des AINS. .
En cas de remission prolongee (> 6 mois), envisager la reduction de la dose ou l'espacement des prises de l'anti TNFalpha, jusqu'a l'arret.

Situations particulieres

Vaccinations .
Controle et mise a jour des vaccinations:
- vaccination anti grippale annuelle
- vaccination contre le pneumocoque .
Les vaccins vivants attenues sont contre indiques

Tuberculose

Prophylaxie
- Rifampicine + isoniazide x 3 mois ou
- Isoniazide seul x 9 mois

La chimiotherapie prophylactique doit etre debutee 3 semaines avant le debut du traitement anti TNF alpha
En cas de tuberculose active Schema classique, duree du traitement en fonction de la localisation.
Debuter le traitement anti-TNF alpha a la fin du traitement antituberculeux ou apres 2 mois si necessitee majeure a la condition d'une normalisation des signes cliniques et negativation des examens bacteriologiques.

Hépatite B

Hepatite C

Algoritme de la LITAR de prise en charge de la PR

Groupe d'etude sur la PR pour la LITAR:

Bouajina Elyes
Chaabouni Lilia
Fourati Hela
Hamdi Wafa
Kchir Mohamed Montassar
Kochbati Samir
Laatar Ahmed
Meddeb Nihel
Saadellaoui Kaouthar
Sellami Slaheddine
Touzi Mongi
Zouari Rafik